为进一步贯彻落实党中央、国务院的决策部署，巩固我市医保基金监管高压态势，根据《泉州市医疗保障局 泉州市公安局 泉州市卫生健康委员会关于印发医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治行动工作方案的通知》（泉医保〔2021〕42号）以及晋江市纪委监委关于“点题整治”群众身边腐败和不正之风问题的部署，决定在全市范围内开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等恶性欺诈骗保行为专项整治行动，打响联合专项整治阻击战，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。制定如下方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击“三假”等欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、整治目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重原则，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，查处一批骗保案件、曝光一批典型案件，树立一批先进典型，强化医保基金监管高压态势，确保基金安全、高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

三、整治对象

全市所有医保定点医药机构。

四、整治内容

通过对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用筛查，重点整治以下“三假”等恶性欺诈骗保行为：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、进度安排

专项整治行动共分为动员部署、数据筛查、重点整治、总结提升、持续整治五个阶段。

第一阶段：动员部署阶段。医保、公安、卫健等部门结合实际，制定实施方案并报泉州市医保局备案。

第二阶段：数据筛查阶段，6月11日前完成。医保部门对泉州市医保局下发的可疑线索进行核实和甄别，确定重点整治对象。

第三阶段：重点整治阶段，8月31日前完成。医保、公安、卫健等相关部门充分发挥联合优势，深挖欺诈骗保违法犯罪行为，查处一批案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人。

第四阶段：总结提升阶段，9月30日前完成。医保部门认真总结分析专项整治的做法、成绩和存在的问题，汇总形成“问题（整改）清单、制度清单、成果清单”三项清单和专项整治总结报告，于9月15日前报送泉州市医保局。

第五阶段：持续整治阶段，12月30日前完成。保持打击欺诈骗保高压态势，加强基金监管体制机制建设，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，建立健全基金监管长效机制。

六、工作要求

医保、公安、卫健部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，有效打击欺诈骗保行为。

（一）加强组织领导。医保、公安、卫健部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治行动联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保案件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）明确责任分工。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

（三）健全工作机制。建立医保、公安、卫健等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，严厉打击“三假”等恶性欺诈骗保行为。

（四）提升监督检查能力。医保、公安、卫健部门要对监督检查人员、车辆和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑。

（五）强化社会监督。医保、公安、卫健部门要充分利用网络、媒体、电视等渠道，持续深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

（六）强化信息报送。依托泉州市医保局官网和“泉州医疗保障”微信公众号，公开专项整治举报电话、举报网址，实时接收群众意见，动态公布整治情况，有效发挥宣传阵地作用。医保、公安、卫健部门要围绕“整治安排、工作进度、具体成效”等，及时汇总上报专项整治行动开展情况。医保部门应于2021年7月25日、9月15日前连同填写好的《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》，分别上报专项整治行动阶段性报告和总结报告。

受理群众监督举报电话：0595-85678064

举报网址：https://qzybj.quanzhou.gov.cn/gzcy/tsjb/add_6353.htm